ประกันสังคมพอไหม ต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่มหรือเปล่า

อัปเดตล่าสุด: [22 กันยายน 2026] | เรียบเรียงโดย อรรถพล แซ่โอ๊ว ตัวแทนประกันชีวิต เลขที่ใบอนุญาต 6201026325

สิทธิประกันสังคมให้การรักษาโดยไม่จำกัดวงเงินและไม่ต้องจ่ายเพิ่ม ถ้าใช้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้ แต่ตัวเลขเปลี่ยนทันทีเมื่อออกนอกระบบนั้น เช่น กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินที่ต้องสำรองจ่ายในโรงพยาบาลเอกชน สิทธิเบิกค่าห้องและค่าอาหารคืนได้ไม่เกินวันละ 700 บาท ขณะที่ห้องเดี่ยวของโรงพยาบาลเอกชนคิดเป็นยอดรวมอยู่ที่ประมาณ 4,400 ถึง 14,700 บาทต่อคืน

คำตอบว่าพอหรือไม่พอ จึงไม่ได้อยู่ที่จำนวนเงิน แต่อยู่ที่ว่ารับเงื่อนไข 3 ข้อนี้ได้หรือไม่ คือใช้โรงพยาบาลตามสิทธิ ใช้ห้องพักตามที่โรงพยาบาลจัดให้ และรอคิวสำหรับการรักษาที่ไม่ฉุกเฉิน

สารบัญ

• สิทธิประกันสังคมคุ้มครองอะไรบ้าง
• สิทธิใหม่ที่เพิ่มเข้ามาในปี 2568–2569
• ข้อจำกัดที่คนมักไม่รู้
• ส่วนที่ต้องจ่ายเองมีอะไรบ้าง
• ประกันสังคมกับประกันสุขภาพ ต่างกันยังไง
• ควรซื้อประกันสุขภาพเสริมตอนไหน
• คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ
• คำถามที่พบบ่อย

สิทธิประกันสังคมคุ้มครองอะไรบ้าง

ต้องพูดให้ชัดก่อนว่าสิทธิประกันสังคมให้ความคุ้มครองที่ดีกว่าที่หลายคนเข้าใจ และเป็นสิทธิที่ควรใช้ให้เต็มก่อนคิดเรื่องซื้อเพิ่ม

การรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลตามสิทธิ ผู้ประกันตนมาตรา 33 รักษาได้โดยไม่จำกัดวงเงินและไม่ต้องจ่ายเพิ่ม ครอบคลุมทั้งค่ายา ค่าห้อง และค่าอาหารตามที่โรงพยาบาลจัดให้

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต เข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ทุกแห่งทั้งรัฐและเอกชน โดยไม่ต้องสำรองจ่ายใน 72 ชั่วโมงแรก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด จากนั้นโรงพยาบาลตามสิทธิรับตัวไปดูแลต่อ

สิทธิย่อยที่ใช้ได้จริงในชีวิตประจำวัน ได้แก่ ทันตกรรมพื้นฐาน ค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 15,000 บาทต่อครั้ง เงินทดแทนการขาดรายได้กรณีเจ็บป่วยที่ 50% ของค่าจ้าง โดยคิดจากฐานค่าจ้างสูงสุด 15,000 บาทต่อเดือน ครั้งละไม่เกิน 90 วันและไม่เกิน 180 วันต่อปี และการตรวจสุขภาพประจำปีตามรายการที่กำหนดโดยไม่มีค่าใช้จ่าย

สิทธิใหม่ที่เพิ่มเข้ามาในปี 2568–2569

สองเรื่องที่เพิ่งเปลี่ยนและมีผลกับการวางแผนโดยตรง

การรักษามะเร็งที่ขยายทางเลือกโรงพยาบาล ตั้งแต่ 1 มกราคม 2568 ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาโรคมะเร็งที่โรงพยาบาลที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมได้ โดยไม่จำกัดเฉพาะโรงพยาบาลตามสิทธิ ซึ่งช่วยลดปัญหาการรอคิวและการเดินทางได้มาก โดยยังต้องผ่านขั้นตอนการส่งตัวตามที่กำหนด

สิทธิทันตกรรมที่ขยายตั้งแต่ 1 พฤษภาคม 2569 การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด ทำได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งที่สถานพยาบาลของรัฐ ส่วนวงเงิน 900 บาทต่อปียังคงใช้กับคลินิกและโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญา หากเกินวงเงินต้องจ่ายส่วนต่างเอง

ทั้งสองเรื่องนี้ทำให้คำตอบว่าพอหรือไม่พอ ต่างจากเมื่อ 2–3 ปีก่อนพอสมควร และเป็นเหตุผลที่ควรทบทวนแผนของตัวเองใหม่

ข้อจำกัดที่คนมักไม่รู้

ข้อจำกัดของสิทธิไม่ได้อยู่ที่วงเงิน แต่อยู่ที่เงื่อนไขการใช้ ซึ่งมี 4 เรื่อง

เรื่องที่ 1 ต้องใช้โรงพยาบาลตามสิทธิ ถ้าไปโรงพยาบาลอื่นเองโดยไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

เรื่องที่ 2 การส่งตัวมีขั้นตอน การไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่นต้องผ่านการส่งตัวจากโรงพยาบาลตามสิทธิ ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน การไปเองมีความเสี่ยงที่จะเบิกไม่ได้

เรื่องที่ 3 ห้องพักเป็นห้องตามที่โรงพยาบาลจัดให้ ถ้าต้องการห้องเดี่ยวหรือห้องพิเศษ ส่วนต่างค่าห้องต้องจ่ายเอง

เรื่องที่ 4 การรอคิว การรักษาที่ไม่ฉุกเฉินอาจต้องรอคิวตามระบบ ซึ่งเป็นต้นทุนที่ไม่ได้อยู่ในรูปตัวเงิน แต่มีความหมายมากสำหรับคนที่หยุดงานไม่ได้ หรือคนที่รายได้ผูกกับตัวเอง เช่น เจ้าของกิจการและผู้ที่ทำงานอิสระ

ส่วนที่ต้องจ่ายเองมีอะไรบ้าง

กรณีที่ต้องสำรองจ่ายในโรงพยาบาลเอกชนแบบไม่ถึงขั้นฉุกเฉินวิกฤต สิทธิเบิกคืนได้ตามอัตราที่กำหนด ซึ่งเป็นตัวเลขที่ควรรู้ไว้ล่วงหน้า

รายการ	อัตราที่เบิกคืนได้
ผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลเอกชน	ไม่เกิน 1,000 บาท
ผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาล โรงพยาบาลเอกชน	ไม่เกิน 2,000 บาทต่อวัน
ค่าห้องและค่าอาหาร	ไม่เกิน 700 บาทต่อวัน
กรณีเข้าห้องผู้ป่วยหนัก	เหมารวมไม่เกิน 4,500 บาทต่อวัน

อัตราตามหลักเกณฑ์ของสำนักงานประกันสังคม สำหรับกรณีที่ต้องสำรองจ่ายภายในระยะเวลาที่กำหนด กรุณาตรวจสอบอัตราล่าสุดกับสายด่วน 1506 ก่อนใช้สิทธิ

 

เอาตัวเลขในตารางมาเทียบกับราคาจริงจะเห็นช่องว่างชัดเจน

ค่าห้องที่เบิกคืนได้ 700 บาทต่อวัน เทียบกับห้องเดี่ยวโรงพยาบาลเอกชนที่คิดเป็นยอดรวมประมาณ 4,400 ถึง 14,700 บาทต่อคืน ส่วนต่างต่อคืนจึงอยู่ที่หลักพันถึงหลักหมื่น และนั่นคือเฉพาะค่าห้อง ยังไม่รวมค่าผ่าตัดและค่ารักษาที่เป็นก้อนใหญ่กว่าหลายเท่า

รายการอื่นที่มักต้องจ่ายเอง ได้แก่ ส่วนต่างของห้องพิเศษ ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติที่ผู้ป่วยประสงค์เอง และการรักษาที่อยู่นอกขอบเขตของสิทธิตามประกาศ เช่น การรักษาเพื่อความสวยงามที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

ประกันสังคมกับประกันสุขภาพ ต่างกันยังไง

หัวข้อ	สิทธิประกันสังคม	ประกันสุขภาพภาคเอกชน
โรงพยาบาลที่ใช้ได้	โรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้	เลือกได้ตามวงเงินของแผน
ห้องพัก	ตามที่โรงพยาบาลจัดให้	ตามวงเงินค่าห้องต่อวันของแผน
วงเงินค่ารักษา	ไม่จำกัดวงเงินเมื่อใช้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ	ตามวงเงินของแผนที่เลือก
การรอคิว	อาจต้องรอคิวสำหรับการรักษาที่ไม่ฉุกเฉิน	ขึ้นกับโรงพยาบาลที่เลือกเข้า
ค่าใช้จ่าย	หักจากเงินสมทบ	จ่ายเบี้ยประกันรายปี ลดหย่อนภาษีได้สูงสุด 25,000 บาท

 

อ่านตารางนี้แล้วจะเห็นว่าสองระบบไม่ได้แข่งกัน แต่ทำงานคนละหน้าที่ สิทธิประกันสังคมคือฐานที่ทำให้ไม่ล้มละลายจากค่ารักษา ส่วนประกันสุขภาพคือสิ่งที่ซื้อทางเลือกและความเร็วเพิ่มเข้ามา

คำถามที่ควรถามตัวเองจึงไม่ใช่ว่าอันไหนดีกว่า แต่คือทางเลือกและความเร็วนั้นมีมูลค่าเท่าไหร่สำหรับสถานการณ์ของเรา

ควรซื้อประกันสุขภาพเสริมตอนไหน

มี 4 สัญญาณที่บอกว่าถึงเวลาพิจารณาซื้อเสริมแล้ว

สัญญาณที่ 1 หยุดงานไม่ได้ ถ้ารายได้ผูกกับตัวเอง เช่น ทำงานอิสระ ขายของ หรือเป็นเจ้าของกิจการ ต้นทุนของการรอคิวสูงกว่าคนทั่วไปมาก และเงินทดแทนการขาดรายได้ที่คิดจากฐานสูงสุด 15,000 บาทต่อเดือน มักไม่พอกับรายได้จริง

สัญญาณที่ 2 ต้องการเลือกโรงพยาบาลและแพทย์เอง โดยเฉพาะกรณีมีโรคประจำตัวที่รักษากับแพทย์เฉพาะทางต่อเนื่อง

สัญญาณที่ 3 ต้องการห้องเดี่ยวเมื่อต้องนอนโรงพยาบาล ซึ่งเป็นส่วนที่สิทธิไม่ครอบคลุมและต้องจ่ายส่วนต่างเองเสมอ

สัญญาณที่ 4 อายุยังน้อยและสุขภาพยังดี ข้อนี้ตรงข้ามกับสัญชาตญาณ แต่เป็นจังหวะที่ได้เงื่อนไขดีที่สุด เพราะการสมัครตอนยังไม่มีประวัติสุขภาพ ทำให้มีโอกาสได้รับความคุ้มครองโดยไม่มีข้อยกเว้นเฉพาะโรค รายละเอียดสำหรับคนวัยเริ่มทำงาน อ่านต่อได้ที่บทความ ประกันสุขภาพ อายุ 25 ควรเริ่มยังไง

ในทางกลับกัน ถ้าใช้โรงพยาบาลตามสิทธิได้สะดวก ไม่มีปัญหาเรื่องคิว และรับห้องรวมได้ สิทธิที่มีอยู่ก็เพียงพอสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไปแล้ว ไม่จำเป็นต้องรีบซื้อเพิ่มเพื่อความสบายใจอย่างเดียว

คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ

ถ้าเป็นพนักงานประจำที่มีสวัสดิการบริษัทด้วย ให้ตรวจก่อนว่าสวัสดิการครอบคลุมอะไรบ้าง เพราะหลายคนมีความคุ้มครองซ้อนกันอยู่แล้วโดยไม่รู้ตัว ส่วนที่ควรเสริมคือเล่มส่วนตัวที่ยังอยู่กับเราแม้เปลี่ยนงาน

ถ้าทำงานอิสระหรือเป็นเจ้าของกิจการ กลุ่มนี้ได้ประโยชน์จากการซื้อเสริมมากที่สุด เพราะทั้งการรอคิวและการขาดรายได้กระทบโดยตรง

ถ้ายังไม่แน่ใจ เริ่มจากงานที่ไม่มีค่าใช้จ่ายก่อน คือเช็คว่าโรงพยาบาลตามสิทธิของตัวเองอยู่ที่ไหน เดินทางสะดวกไหม และมีแผนกที่ต้องใช้บ่อยหรือไม่ ข้อมูลชุดนี้ตอบคำถามว่าพอหรือไม่พอได้ตรงกว่าการเทียบตัวเลขวงเงิน

คำถามที่พบบ่อย

สิทธิประกันสังคม ค่ารักษา ครอบคลุมแค่ไหน

ครอบคลุมการรักษาโดยไม่จำกัดวงเงินที่โรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือกไว้ รวมค่ายา ค่าห้อง และค่าอาหารตามที่โรงพยาบาลจัดให้ แต่ถ้าออกนอกโรงพยาบาลตามสิทธิโดยไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

ใช้ประกันสังคม เข้าโรงพยาบาลเอกชนได้ไหม

ได้ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ซึ่งเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องสำรองจ่ายใน 72 ชั่วโมงแรกตามหลักเกณฑ์ ส่วนกรณีทั่วไปต้องใช้โรงพยาบาลตามสิทธิ หรือผ่านการส่งตัวจากโรงพยาบาลตามสิทธิ

ประกันสังคมจ่ายค่าห้องโรงพยาบาลเอกชนให้เท่าไหร่

กรณีที่ต้องสำรองจ่ายในโรงพยาบาลเอกชน ค่าห้องและค่าอาหารเบิกคืนได้ไม่เกิน 700 บาทต่อวัน ขณะที่ห้องเดี่ยวของโรงพยาบาลเอกชนคิดเป็นยอดรวมอยู่ที่ประมาณ 4,400 ถึง 14,700 บาทต่อคืน ส่วนต่างจึงต้องจ่ายเอง

ประกันสังคม กับ ประกันสุขภาพ ต่างกันยังไง

สิทธิประกันสังคมไม่จำกัดวงเงินแต่จำกัดโรงพยาบาลและห้องพัก ส่วนประกันสุขภาพจำกัดวงเงินตามแผนแต่เปิดทางเลือกเรื่องโรงพยาบาล ห้องพัก และความเร็วในการเข้ารับการรักษา ทั้งสองระบบใช้ร่วมกันได้ ไม่ได้ทดแทนกัน

มีประกันสังคมแล้ว ยังเคลมประกันสุขภาพได้อีกไหม

ได้ โดยยอดที่ได้รับรวมกันต้องไม่เกินค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ในทางปฏิบัติมักใช้สิทธิประกันสังคมก่อน แล้วนำส่วนที่ต้องจ่ายเองไปเบิกกับประกันสุขภาพ โดยขอเอกสารรับรองยอดที่ใช้สิทธิไปแล้วจากโรงพยาบาล

สิทธิทันตกรรมประกันสังคมได้เท่าไหร่

ตั้งแต่ 1 พฤษภาคม 2569 การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด ทำได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งที่สถานพยาบาลของรัฐ ส่วนวงเงิน 900 บาทต่อปียังคงใช้กับคลินิกและโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญา

สรุป

สิทธิประกันสังคมไม่ได้ไม่พอ แต่พอในเงื่อนไขของมันเอง คือใช้ที่โรงพยาบาลตามสิทธิ ใช้ห้องพักตามที่จัดให้ และรอคิวได้เมื่อไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน

จุดที่ต้องจ่ายเองจึงไม่ใช่ค่ารักษาทั้งก้อน แต่คือส่วนต่างที่เกิดจากการเลือกออกนอกเงื่อนไขเหล่านั้น ซึ่งเห็นชัดที่สุดในบรรทัดค่าห้อง ที่เบิกคืนได้ 700 บาทต่อวัน เทียบกับราคาห้องเดี่ยวจริงหลักพันถึงหลักหมื่น

คนที่ควรซื้อเสริมจึงเป็นคนที่ทางเลือกและความเร็วมีมูลค่าสูง โดยเฉพาะคนที่รายได้ผูกกับตัวเอง ส่วนคนที่ใช้โรงพยาบาลตามสิทธิได้สะดวกอยู่แล้ว สิทธิที่มีก็ทำงานได้ดีสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป