Copay ประกันสุขภาพคืออะไร ต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์

อัปเดตล่าสุด: [22 กันยายน 2026 วันที่] | เรียบเรียงโดย อรรถพล แซ่โอ๊ว ตัวแทนประกันชีวิต เลขที่ใบอนุญาต 6201026325

Copay หรือการร่วมจ่าย คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันร่วมรับผิดชอบค่ารักษาเป็นเปอร์เซ็นต์ในปีต่ออายุ ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และจะเข้าเกณฑ์ก็ต่อเมื่อครบ ทั้งสองเงื่อนไขพร้อมกัน คือเคลมแบบผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปี และอัตราการเคลมถึงระดับที่กำหนดเมื่อเทียบกับเบี้ยที่จ่าย

จุดที่หลายแหล่งเขียนคลาดเคลื่อนคือใช้คำว่าหรือ ทั้งที่คำชี้แจงของสำนักงาน คปภ. ระบุว่าต้องเข้าเกณฑ์ครบทั้งสองข้อ แปลว่าเคลมบ่อยอย่างเดียวไม่ทำให้เข้าเงื่อนไข และปีไหนที่ไม่เข้าเกณฑ์ ปีต่ออายุถัดไปก็กลับมาคุ้มครองเต็ม 100% ตามปกติ

สารบัญ

• Copay ประกันสุขภาพ คืออะไร
• แยกให้ชัด 3 คำที่คนสับสน
• เข้าเกณฑ์ copay เมื่อไหร่
• โรคเล็กน้อยทั่วไปมีอะไรบ้าง
• copay 30% กับ 50% ต่างกันยังไง
• ทำยังไงไม่ให้โดน copay
• คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ
• คำถามที่พบบ่อย

Copay ประกันสุขภาพ คืออะไร

Copayment หรือการร่วมจ่าย คือข้อตกลงที่ผู้เอาประกันรับผิดชอบค่ารักษาส่วนหนึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ ส่วนที่เหลือบริษัทรับผิดชอบตามเงื่อนไขของกรมธรรม์

ที่มาของเงื่อนไขนี้ไม่ได้เกิดจากบริษัทใดบริษัทหนึ่ง แต่เป็นแนวปฏิบัติของทั้งอุตสาหกรรมที่สมาคมประกันชีวิตไทยกำหนด และสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ออกคำชี้แจงรับรองหลักเกณฑ์ไว้

เหตุผลทางการที่ระบุไว้คือ ช่วยชะลอไม่ให้เบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นเร็วเกินไป จากภาระการเคลมที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์และจากต้นทุนค่ารักษาที่สูงขึ้นต่อเนื่อง

ข้อสำคัญที่สุดสำหรับคนที่ถือกรมธรรม์อยู่แล้ว คือเงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป กรมธรรม์ที่ทำไว้ก่อนหน้านั้นยังใช้เงื่อนไขเดิม และไม่มีผลย้อนหลัง

แยกให้ชัด 3 คำที่คนสับสน

คำ	ความหมาย	เกิดขึ้นเมื่อไหร่	มีผลกับเบี้ยไหม
Copay ในเงื่อนไขปีต่ออายุ	ร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ในปีถัดไป เมื่อพฤติกรรมการเคลมเข้าเกณฑ์	เกิดในปีต่ออายุ ไม่เกิดในปีแรก	ไม่ได้ทำให้เบี้ยลดลง
Copay แบบสมัครใจตั้งแต่แรกซื้อ	เลือกร่วมจ่ายเองตั้งแต่วันสมัคร เพื่อแลกกับส่วนลดเบี้ย	มีผลตั้งแต่วันแรก	เบี้ยถูกลงทันที
ความรับผิดส่วนแรก (Deductible)	รับค่ารักษาก้อนแรกเป็นจำนวนเงินต่อรอบปี ส่วนที่เกินบริษัทรับผิดชอบ	มีผลตั้งแต่วันแรก	เบี้ยถูกลงทันที

ความต่างที่ต้องจำคือ สองแบบหลังเป็นสิ่งที่เราเลือกเองตั้งแต่วันซื้อเพื่อแลกกับเบี้ยที่ถูกลง ส่วนแบบแรกเป็นเงื่อนไขที่เกิดขึ้นตามพฤติกรรมการเคลม และไม่ได้ทำให้เบี้ยลดลง

เวลาอ่านเอกสารเสนอขายหรือคุยกับตัวแทน จึงควรถามให้ชัดว่ากำลังพูดถึงตัวไหน เพราะทั้งสามคำนี้แปลว่าจ่ายเองบางส่วนเหมือนกัน แต่ที่มาและผลต่างกันสิ้นเชิง

เข้าเกณฑ์ copay เมื่อไหร่

เกณฑ์ที่ประกาศไว้แบ่งเป็น 3 กรณี และทุกกรณีนับเฉพาะการเคลมแบบผู้ป่วยในเท่านั้น การเคลมผู้ป่วยนอกไม่ถูกนำมานับ

กรณี	เงื่อนไข ต้องเข้าครบทั้งสองข้อ	ผลในปีต่ออายุถัดไป
กรณีที่ 1	เคลมผู้ป่วยในด้วยโรคเล็กน้อยทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปีกรมธรรม์ และ อัตราการเคลมรวมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ	ร่วมจ่ายไม่เกิน 30%
กรณีที่ 2	เคลมผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไป โดยไม่นับโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ อัตราการเคลมรวมตั้งแต่ 400% ของเบี้ย	ร่วมจ่ายไม่เกิน 30%
กรณีที่ 3	เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2	ร่วมจ่ายรวมไม่เกิน 50%

 

สิ่งที่ควรอ่านซ้ำในตารางนี้คือคำว่า และ ระหว่างสองเงื่อนไข ไม่ใช่คำว่าหรือ

แปลว่าถ้าเคลมผู้ป่วยใน 4 ครั้งในปีนั้น แต่ยอดเคลมรวมยังไม่ถึง 200% ของเบี้ยที่จ่าย ก็ยังไม่เข้าเกณฑ์ และในทางกลับกัน ถ้ายอดเคลมสูงมากแต่เกิดจากการนอนโรงพยาบาลเพียงครั้งเดียว ก็ไม่เข้าเกณฑ์เช่นกัน

อีกสองข้อที่ทำให้เงื่อนไขนี้ไม่น่ากลัวอย่างที่เข้าใจกัน

ข้อแรก การเคลมด้วยโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ไม่ถูกนำมานับเป็นเงื่อนไขกระตุ้น แปลว่าคนที่ป่วยหนักจริงและใช้วงเงินสูงจากเหตุนั้น ไม่ได้ถูกออกแบบให้เข้าเกณฑ์นี้

ข้อที่สอง เงื่อนไขพิจารณาเป็นรายปี ปีใดที่พฤติกรรมการเคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีต่ออายุถัดไปกลับมาคุ้มครองเต็มตามปกติ ไม่ได้ติดไปตลอดอายุสัญญา

โรคเล็กน้อยทั่วไปมีอะไรบ้าง

โรคเล็กน้อยทั่วไป หมายถึงอาการเจ็บป่วยที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอนโรงพยาบาล ซึ่งพิจารณาร่วมกับสัญญาณชีพและอาการที่ปรากฏจริง

ตัวอย่างกลุ่มอาการที่ประกาศไว้ ได้แก่

• เวียนศีรษะ
• ปวดศีรษะ
• ไข้ที่ยังไม่ระบุสาเหตุ
• การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
• ไข้หวัดใหญ่
• โรคภูมิแพ้
• กล้ามเนื้ออักเสบ
• ท้องเสีย
• กระเพาะอาหารอักเสบ

รายการนี้เป็นตัวอย่าง ไม่ใช่รายการปิด และการวินิจฉัยจริงขึ้นกับความจำเป็นทางการแพทย์ในแต่ละเคส จุดสำคัญคือเงื่อนไขนี้ไม่ได้ห้ามรักษาโรคเหล่านี้ แต่พิจารณาว่าจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่

copay 30% กับ 50% ต่างกันยังไง

ต่างกันที่สัดส่วนที่ต้องร่วมจ่ายในปีที่เข้าเงื่อนไข ลองดูตัวอย่างการคำนวณด้วยค่ารักษาสมมติ 100,000 บาท

สถานการณ์	บริษัทรับผิดชอบ	ผู้เอาประกันร่วมจ่าย
ไม่เข้าเกณฑ์ copay	100,000 บาท	0 บาท
เข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย 30%	70,000 บาท	30,000 บาท
เข้าเกณฑ์ร่วมจ่าย 50%	50,000 บาท	50,000 บาท

ตัวเลขนี้เป็นการสมมติเพื่ออธิบายหลักการคำนวณ ยอดจริงขึ้นกับวงเงินและเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

 

จุดที่ต้องเข้าใจให้ครบคือ เมื่อปีใดเข้าเงื่อนไขร่วมจ่ายแล้ว การร่วมจ่ายจะใช้กับค่ารักษาในปีนั้น ไม่ได้จำกัดเฉพาะโรคเล็กน้อยที่เป็นต้นเหตุให้เข้าเกณฑ์

นี่คือเหตุผลที่ควรใส่ใจเงื่อนไขนี้ตั้งแต่ยังไม่เข้าเกณฑ์ เพราะปีที่ต้องร่วมจ่ายอาจเป็นปีเดียวกับที่เจอค่ารักษาก้อนใหญ่พอดี

ทำยังไงไม่ให้โดน copay

แนวปฏิบัติที่ได้ผลจริงมี 4 ข้อ และทุกข้อเป็นสิ่งที่ควรทำอยู่แล้วแม้ไม่มีเงื่อนไขนี้

ข้อ 1 โรคเล็กน้อยรักษาแบบผู้ป่วยนอก เมื่ออาการอยู่ในกลุ่มที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก เพราะเงื่อนไขนับเฉพาะการเคลมผู้ป่วยใน การไปพบแพทย์จึงไม่ได้ทำให้เข้าเกณฑ์

ข้อ 2 ให้แพทย์เป็นคนตัดสินว่าต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่ ไม่ใช่ตัดสินจากความสะดวกหรือจากการที่มีประกันอยู่แล้ว เกณฑ์ทั้งหมดอิงกับความจำเป็นทางการแพทย์เป็นหลัก

ข้อ 3 เลือกแผนที่มีวงเงินผู้ป่วยนอก ถ้าเป็นคนที่ต้องพบแพทย์บ่อย การมีวงเงินผู้ป่วยนอกทำให้ไม่ต้องพึ่งการนอนโรงพยาบาลเพื่อให้เบิกได้ แผนระดับกลางขึ้นไปมักมีวงเงินส่วนนี้ให้ เช่น 6,000 ถึง 60,000 บาทต่อปีตามระดับแผน

ข้อ 4 ตรวจสอบว่ารายการที่ใช้บ่อยเบิกจากวงเงินหลักได้หรือไม่ แบบเหมาจ่ายรุ่นใหม่หลายแบบให้เบิกจากวงเงินหลักได้ แม้ไม่ได้นอนโรงพยาบาล เช่น การผ่าตัดที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล อุบัติเหตุที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชั่วโมง ค่าตรวจวินิจฉัยก่อนและหลังนอนโรงพยาบาล 30 วัน และการนัดติดตามอาการ 2 ครั้งแรก

เรื่องเบี้ยที่ปรับขึ้นทุกปีและวิธีคุมค่าเบี้ยด้านอื่น อ่านต่อได้ที่บทความ เบี้ยประกันสุขภาพขึ้นทุกปี ทำไง

คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ

ถ้าถือกรมธรรม์ที่ทำก่อน 20 มีนาคม 2568 เงื่อนไขนี้ไม่มีผลกับเล่มที่ถืออยู่ สิ่งที่ควรทำคือเก็บเล่มนั้นไว้ และถ้าจะซื้อเพิ่ม ให้เข้าใจว่าเล่มใหม่จะอยู่ภายใต้เงื่อนไขชุดใหม่

ถ้ากำลังจะซื้อเล่มใหม่ ให้ถามตัวแทนให้ชัดว่ากรมธรรม์ที่เสนอมีเงื่อนไขร่วมจ่ายแบบใด เป็นแบบสมัครใจตั้งแต่แรกเพื่อแลกส่วนลด หรือเป็นเงื่อนไขในปีต่ออายุ และขอดูข้อความในเอกสารจริง ไม่ใช่ฟังคำอธิบายอย่างเดียว

ถ้าปีนี้เคลมผู้ป่วยในไปหลายครั้งแล้ว ให้ตรวจสอบกับบริษัทว่ายอดเคลมสะสมเทียบกับเบี้ยอยู่ที่เท่าไหร่ เพื่อวางแผนล่วงหน้าว่าปีต่ออายุจะมีเงื่อนไขเพิ่มหรือไม่

 

คำถามที่พบบ่อย

copay ประกันสุขภาพ คืออะไร

คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันร่วมรับผิดชอบค่ารักษาเป็นเปอร์เซ็นต์ในปีต่ออายุ เมื่อพฤติกรรมการเคลมเข้าเกณฑ์ที่กำหนด ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

เคลมกี่ครั้งถึงโดน copay

การนับจำนวนครั้งอย่างเดียวไม่ทำให้เข้าเกณฑ์ ต้องเข้าครบทั้งสองเงื่อนไขพร้อมกัน คือเคลมแบบผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในรอบปี และอัตราการเคลมถึง 200% หรือ 400% ของเบี้ยตามกรณีที่กำหนด

copay 30% กับ 50% ต่างกันยังไง

ต่างกันที่สัดส่วนร่วมจ่าย โดย 30% ใช้กับกรณีที่เข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง ส่วน 50% ใช้กับกรณีที่เข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อพร้อมกัน ค่ารักษา 100,000 บาท จึงหมายถึงร่วมจ่าย 30,000 บาท หรือ 50,000 บาทตามลำดับ

เคลมโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ จะทำให้โดน copay ไหม

การเคลมด้วยโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ไม่ถูกนำมานับเป็นเงื่อนไขกระตุ้น แต่ถ้าปีนั้นเข้าเงื่อนไขจากสาเหตุอื่นแล้ว การร่วมจ่ายจะใช้กับค่ารักษาในปีนั้นด้วย

ถ้าปีนี้โดน copay แล้ว ปีหน้าจะโดนตลอดไปไหม

ไม่ เงื่อนไขพิจารณาเป็นรายปี ปีใดที่พฤติกรรมการเคลมไม่เข้าเกณฑ์ ปีต่ออายุถัดไปกลับมาคุ้มครองเต็มตามปกติ

กรมธรรม์เก่าที่ทำไว้นานแล้ว จะโดนเงื่อนไขนี้ด้วยไหม

ไม่ เงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มความคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์ที่ทำไว้ก่อนหน้านั้น

สรุป

Copay ในเงื่อนไขปีต่ออายุ ไม่ใช่บทลงโทษของคนที่ป่วย แต่เป็นกลไกที่ออกแบบมาเพื่อชะลอการปรับขึ้นของเบี้ยทั้งระบบ จากการนอนโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์

สามข้อที่ควรจำคือ เงื่อนไขต้องเข้าครบทั้งจำนวนครั้งและอัตราการเคลม นับเฉพาะการเคลมแบบผู้ป่วยใน และพิจารณาใหม่ทุกปี

สำหรับคนที่ใช้ประกันตามความจำเป็นทางการแพทย์ตามปกติ เงื่อนไขนี้แทบไม่กระทบเลย สิ่งที่ควรทำจึงไม่ใช่กังวล แต่คือรู้ว่าเล่มที่ถืออยู่อยู่ภายใต้เงื่อนไขชุดไหน