อัปเดตล่าสุด: [วันที่ 26 สิงหาคม 2569 ] | เรียบเรียงโดย อรรถพล แซ่โอ๊ว ตัวแทนประกันชีวิต เลขที่ใบอนุญาต 6201026325
เคลมได้ทั้ง 2 เล่ม แต่รวมกันแล้วต้องไม่เกินค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เพราะประกันสุขภาพเป็นสัญญาชดใช้ตามความเสียหายจริง ไม่ใช่การจ่ายเงินก้อนตามจำนวนกรมธรรม์ที่ถืออยู่
วิธีเคลมคือใช้ ใบเสร็จตัวจริงยื่นกับเล่มแรก แล้วขอเอกสารรับรองยอดที่เคลมไปแล้วจากบริษัทนั้น เพื่อนำไปเบิกส่วนที่เหลือกับเล่มที่สอง
สารบัญ
- ซื้อประกันสุขภาพ 2 บริษัท เคลมได้ไหม
- ใบเสร็จตัวจริง ใช้เคลมบริษัทไหนก่อน
- เคลมส่วนเกินจากอีกบริษัท ทำยังไง
- ประกันสุขภาพ 2 เล่ม คุ้มไหม
- 3 กรณีที่ถือ 2 เล่มแล้วคุ้มจริง
- คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ
- คำถามที่พบบ่อย
ซื้อประกันสุขภาพ 2 บริษัท เคลมได้ไหม
เคลมได้ และการถือหลายเล่มไม่ผิดกติกาแต่อย่างใด แต่ต้องเข้าใจหลักการที่อยู่เบื้องหลังก่อน
ประกันสุขภาพเป็น สัญญาชดใช้ตามความเสียหายจริง หมายความว่าบริษัทจ่ายเพื่อชดเชยค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงเท่านั้น ไม่ได้จ่ายเป็นเงินก้อนตายตัว ดังนั้นถ้าค่ารักษาครั้งนั้น 80,000 บาท ต่อให้ถือ 3 เล่ม ยอดที่ได้รับรวมกันก็คือ 80,000 บาท ไม่ใช่ 240,000 บาท
แต่มีข้อยกเว้นที่คนมักไม่รู้ คือประกันชดเชยรายได้รายวัน หรือที่เรียกกันว่า HB ซึ่งจ่ายเป็นจำนวนเงินต่อวันที่นอนโรงพยาบาล ไม่ได้ผูกกับค่ารักษาจริง กรมธรรม์ประเภทนี้ถ้าถือหลายเล่มจะได้รับหลายเล่มจริง เพราะไม่ได้ทำงานบนหลักชดใช้ตามความเสียหาย
จุดนี้สำคัญมากในการวางแผน เพราะคนที่อยากได้ประโยชน์จากการถือหลายเล่ม มักเข้าใจผิดว่าต้องซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม ทั้งที่สิ่งที่เขาต้องการจริง ๆ คือประกันชดเชยรายวัน ซึ่งเบี้ยถูกกว่ามาก
ข้อดีของกรมธรรม์ยุคนี้ คือเทียบกันได้ง่ายกว่าเมื่อก่อน เพราะสำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย กำหนดให้แบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพเป็นมาตรฐานเดียวกัน หรือที่เรียกกันว่า New Health Standard โดยเริ่มใช้กับผู้ทำประกันรายใหม่ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 และใช้กับกรมธรรม์ที่ต่ออายุตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2565
แปลว่าถ้ากรมธรรม์ทั้งสองเล่มเป็นแบบมาตรฐานใหม่ คำนิยามและตารางผลประโยชน์จะอยู่บนกรอบเดียวกัน ทำให้วางเทียบกันแล้วเห็นชัดว่าส่วนไหนทับซ้อนและส่วนไหนยังเป็นช่องว่าง
ใบเสร็จตัวจริง ใช้เคลมบริษัทไหนก่อน
ในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลออกใบเสร็จตัวจริงให้ชุดเดียว จึงต้องเลือกว่าจะยื่นเล่มไหนก่อน
หลักการเลือกมี 2 ข้อ
ข้อแรก ยื่นเล่มที่มีวงเงินน้อยกว่าหรือแบบแยกค่าใช้จ่ายก่อนหรือประกันกลุ่มก่อน เพื่อให้เล่มนั้นรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนไปก่อน แล้วเมื่อมีส่วนต่างที่เหลือจึงค่อยมาทำการเบิกกับเล่มที่สอง
ข้อที่สอง ถ้าเล่มหนึ่งเป็นแบบเครดิต ให้ใช้เล่มนั้นก่อนโดยอัตโนมัติ เพราะแบบที่ใช้บัตรแล้วโรงพยาบาลเรียกเก็บกับบริษัทประกันโดยตรง จะหักยอดตั้งแต่ตอนออกจากโรงพยาบาล ส่วนที่เหลือค่อยเป็นภาระของเล่มที่สอง
หลังจากเคลมเล่มแรกเสร็จ ถ้าประกันทั้ง 2 ที่เป็นโรงพยาบาลคู่สัญญากับบริษัทประกัน สามารถให้ทางโรงพยาบาลเคลมตรงกับบริษัทประกันทั้งสองที่ได้แล้ว กรณีที่โรงพยาบาลไม่ได้เป็นคู่สัญญาขอเอกสารมาตั้งเบิกกับที่สองได้ สิ่งที่ต้องขอคือ หนังสือรับรองการจ่ายค่าสินไหม ซึ่งเป็นเอกสารที่ระบุว่าบริษัทนั้นจ่ายให้เท่าไหร่ในรายการใดบ้าง เอกสารฉบับนี้คือกุญแจของการเคลมเล่มที่สอง
เคลมส่วนเกินจากอีกบริษัท ทำยังไง
ขั้นตอนมาตรฐานมี 4 ขั้น
ขั้นที่ 1 เก็บใบเสร็จตัวจริงและใบรับรองแพทย์ให้ครบตั้งแต่วันออกจากโรงพยาบาล อย่าเพิ่งส่งอะไรไปก่อนตรวจให้ครบ
ขั้นที่ 2 ยื่นเคลมเล่มแรกด้วยเอกสารตัวจริง
ขั้นที่ 3 เมื่อบริษัทแรกอนุมัติ ขอ 2 อย่างกลับมาคือสำเนาใบเสร็จที่ประทับตรารับรอง และหนังสือรับรองการจ่ายค่าสินไหมที่ระบุยอดที่จ่ายไปแล้ว
ขั้นที่ 4 ยื่นเคลมเล่มที่สองด้วยเอกสาร 2 ชุดนั้น เพื่อขอรับส่วนที่ยังไม่ได้รับการชดใช้
ตัวอย่างให้เห็นภาพ สมมติค่ารักษาทั้งหมด 100,000 บาท เล่มแรกจ่ายได้ 60,000 บาท ตามวงเงินและเงื่อนไขของกรมธรรม์ ส่วนที่เหลือ 40,000 บาท คือยอดที่นำไปยื่นกับเล่มที่สอง ไม่ใช่การยื่นยอด 100,000 บาทซ้ำอีกรอบ
ตัวอย่างนี้เป็นการสมมติเพื่ออธิบายหลักการ ยอดที่แต่ละเล่มจ่ายจริงขึ้นกับวงเงินและเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ
เรื่องที่ต้องระวังที่สุด คือการแถลงข้อมูล ตอนสมัครกรมธรรม์ฉบับที่สอง ใบคำขอเอาประกันมักมีคำถามว่าปัจจุบันมีกรมธรรม์สุขภาพกับบริษัทใดอยู่บ้าง ต้องตอบตามจริงเสมอ การไม่แจ้งอาจส่งผลต่อการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมในภายหลัง
อยากรู้ว่าถือ 2 เล่มอยู่แล้วเคลมถูกวิธีมั้ย ส่งภาพตารางผลประโยชน์ของทั้ง 2 เล่มมาทางไลน์ ดูให้ฟรี บอกได้ว่าควรยื่นเล่มไหนก่อน และมีส่วนที่จ่ายเบี้ยซ้ำซ้อนอยู่หรือเปล่า คลิกแอดไลน์ @thebestinsurance
ประกันสุขภาพ 2 เล่ม คุ้มไหม
คำถามนี้ตอบได้ก็ต่อเมื่อรู้ว่ากำลังเทียบกับอะไร เพราะทางเลือกจริง ๆ ไม่ได้มีแค่ซื้อเพิ่มหรือไม่ซื้อ แต่มี 3 ทาง
| ทางเลือก | ข้อดี | ข้อเสีย |
|---|---|---|
| ถือเล่มเดิม แล้วซื้ออีกเล่มแบบเหมาจ่าย | ได้ความคุ้มครองซ้อนกันเต็มที่ | จ่ายเบี้ยซ้ำในส่วนที่มีอยู่แล้ว แพงที่สุดในสามทาง |
| ถือเล่มเดิม แล้วซื้อเล่มที่สองแบบมีความรับผิดส่วนแรก | เล่มเดิมรับก้อนแรก เล่มใหม่รับก้อนใหญ่ ได้วงเงินรวมสูงในเบี้ยที่ถูกลง | ถ้าวันหนึ่งเล่มเดิมหายไป ก้อนแรกกลายเป็นภาระตัวเอง |
| ยกเลิกเล่มเดิม แล้วซื้อเล่มใหม่วงเงินสูงเล่มเดียว | จัดการง่าย เคลมที่เดียวจบ | เสียประวัติการถือต่อเนื่อง และต้องแถลงสุขภาพใหม่ทั้งหมด |
ทางที่สามอันตรายที่สุดและคนเลือกบ่อยที่สุด เพราะดูเรียบร้อยดี แต่ระหว่างที่ยกเลิกเล่มเดิมกับที่เล่มใหม่อนุมัติ ถ้าตรวจเจอโรคใด โรคนั้นจะกลายเป็นภาวะที่เป็นมาก่อนเอาประกันของเล่มใหม่ทันที และเล่มเก่าที่ยกเลิกไปแล้วก็เอากลับคืนไม่ได้
หลักที่ปลอดภัยที่สุดคือ อย่ายกเลิกของเดิมจนกว่าของใหม่จะอนุมัติและมีผลบังคับแล้ว (แถลงประวัติสุขภาพทั้งหมดให้เล่มใหม่พิจารณาเพื่อลดปัญหาในการเคลมในอนาคต)
อีกเรื่องที่ควรรู้ก่อนตัดสินใจซื้อเล่มที่สอง คือเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายหรือ Copayment ซึ่งสำนักงาน คปภ. กำหนดแนวทางไว้ 2 รูปแบบ คือแบบที่ผู้เอาประกันสมัครใจร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มทำประกันเพื่อแลกกับส่วนลดเบี้ยทันที และแบบที่กำหนดให้มีส่วนร่วมจ่ายในเงื่อนไขการต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ ข้อนี้ต้องอ่านให้ชัดก่อนเซ็น เพราะกระทบยอดที่ต้องควักจ่ายเองในอนาคต
3 กรณีที่ถือ 2 เล่มแล้วคุ้มจริง
กรณีที่ 1 มีประกันกลุ่มของบริษัทอยู่แล้ว ประกันกลุ่มเป็นเล่มที่ไม่ได้จ่ายเบี้ยเอง จึงไม่นับเป็นการจ่ายซ้ำ การเพิ่มเล่มส่วนตัวเป็นชั้นบนจึงคุ้มเกือบทุกกรณี รายละเอียดอ่านต่อได้ที่บทความ ประกันกลุ่มไม่พอ ซื้อเพิ่มยังไงให้คุ้ม
กรณีที่ 2 เล่มเดิมเป็นแบบเก่าที่วงเงินตามค่ารักษาไม่ทันแล้ว กรมธรรม์ที่ทำไว้หลายปีก่อนมักกำหนดวงเงินย่อยรายหมวดไว้ตายตัว การเก็บเล่มเดิมไว้เป็นฐานแล้วเพิ่มแบบเหมาจ่ายเป็นชั้นบน ทำให้ไม่ต้องเสียประวัติการถือต่อเนื่อง
กรณีที่ 3 มีโรคประจำตัวที่ถูกยกเว้นในเล่มเดิม ถ้าเล่มเดิมมีข้อยกเว้นเฉพาะโรคติดอยู่ การซื้อเล่มใหม่อาจได้เงื่อนไขต่างออกไปตามผลการพิจารณาในขณะนั้น ข้อนี้ต้องคุยกับตัวแทนเป็นรายกรณี ไม่มีคำตอบสำเร็จรูป
ส่วนกรณีที่มักไม่คุ้ม คือการซื้อเล่มที่สองแบบเต็มวงเงินทั้งที่เล่มแรกก็เป็นแบบเหมาจ่ายวงเงินสูงอยู่แล้ว เพราะจ่ายเบี้ยสองต่อเพื่อความคุ้มครองที่ทับซ้อนกันเกือบทั้งหมด
คุณอยู่กลุ่มไหน ควรทำอะไรต่อ
ถ้ามี 2 เล่มอยู่แล้ว สิ่งที่ควรทำคือเปิดตารางผลประโยชน์ทั้งสองฉบับวางเทียบกัน ดูว่าส่วนไหนทับซ้อนและส่วนไหนยังเป็นช่องว่าง เพราะบางคนจ่ายเบี้ยสองต่อสำหรับความคุ้มครองชุดเดียวกันโดยไม่รู้ตัว
ถ้ากำลังคิดจะซื้อเล่มที่สอง ตอบคำถามนี้ให้ได้ก่อนว่าซื้อเพราะวงเงินไม่พอ หรือซื้อเพราะเงื่อนไขเล่มเดิมไม่ตรงใจ ถ้าเป็นเรื่องวงเงิน แบบที่มีความรับผิดส่วนแรกมักตอบโจทย์ในราคาที่ถูกกว่า
ถ้ากำลังคิดจะยกเลิกเล่มเดิม ชะลอไว้ก่อนจนกว่าเล่มใหม่จะอนุมัติและมีผลบังคับ นี่คือคำแนะนำข้อเดียวในบทความนี้ที่ไม่มีข้อยกเว้น
ในฝั่งแบบประกันที่ใช้เป็นชั้นบนได้ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra จากกรุงไทย-แอกซ่า มีให้เลือก 6 แผน วงเงินตั้งแต่ 3 ถึง 100 ล้านบาทต่อปี เป็นแบบเหมาจ่ายตามจริงทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก สมัครได้ตั้งแต่อายุ 6 ถึง 80 ปี และคุ้มครองต่อเนื่องถึงอายุ 99 ปี
[หมายเหตุทีม: ต้องเติมว่ามีแบบที่มีความรับผิดส่วนแรกให้เลือกหรือไม่ มีกี่ระดับ และรองรับการเคลมส่วนเกินจากกรมธรรม์บริษัทอื่นอย่างไร เมื่อได้ข้อมูลจากลูกค้าแล้ว]
คำถามที่พบบ่อย
ประกันสุขภาพซื้อ 2 บริษัท เคลมได้ไหม เคลมได้ทั้งสองเล่ม แต่ยอดรวมที่ได้รับต้องไม่เกินค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เพราะประกันสุขภาพเป็นสัญญาชดใช้ตามความเสียหายจริง ไม่ใช่การจ่ายเงินก้อนตามจำนวนกรมธรรม์ที่ถืออยู่
ใบเสร็จตัวจริง ใช้เคลมบริษัทไหนก่อน ควรยื่นเล่มที่วงเงินน้อยกว่า ประกันสุขภาพแบบแยกค่าใช้จ่าย หรือประกันกลุ่มก่อน เพื่อให้ดูดค่าใช้จ่ายไปได้มากที่สุด แล้วขอสำเนาใบเสร็จที่ประทับตรารับรองพร้อมหนังสือรับรองการจ่ายค่าสินไหม เพื่อนำไปยื่นกับเล่มที่สอง กรณีเล่มใดเป็นแบบใช้บัตรเครดิตค่ารักษากับโรงพยาบาลโดยตรง เล่มนั้นจะถูกหักก่อนโดยอัตโนมัติ
ถือประกันชดเชยรายวันหลายเล่ม ได้รับหลายเล่มไหม ได้ เพราะประกันชดเชยรายได้รายวันจ่ายตามจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล ไม่ได้ผูกกับค่ารักษาจริง จึงไม่อยู่ภายใต้หลักชดใช้ตามความเสียหายเหมือนประกันสุขภาพ
ตอนสมัครเล่มที่สอง ต้องแจ้งว่ามีเล่มแรกอยู่ไหม ต้องแจ้งตามจริงเสมอ ใบคำขอเอาประกันมักมีคำถามข้อนี้อยู่แล้ว การไม่แจ้งอาจส่งผลต่อการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมในภายหลัง
ควรยกเลิกเล่มเดิมแล้วซื้อเล่มใหม่วงเงินสูงกว่าไหม ไม่ควรยกเลิกจนกว่าเล่มใหม่จะอนุมัติและมีผลบังคับแล้ว เพราะระหว่างรอยต่อนั้น ถ้าตรวจพบโรคใด โรคนั้นจะกลายเป็นภาวะที่เป็นมาก่อนเอาประกันของเล่มใหม่ และเล่มเดิมที่ยกเลิกไปแล้วก็เรียกคืนไม่ได้
กรมธรรม์แบบมาตรฐานใหม่คืออะไร คือแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพที่สำนักงาน คปภ. กำหนดให้ทุกบริษัทใช้เหมือนกัน ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 และ 15/2564 เริ่มใช้กับผู้ทำประกันรายใหม่ตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 และกับกรมธรรม์ที่ต่ออายุตั้งแต่ 1 กรกฎาคม 2565 ผลคือคำนิยามและตารางผลประโยชน์ของแต่ละบริษัทเทียบกันได้ง่ายขึ้น
สรุป
ถือประกันสุขภาพ 2 บริษัทเคลมได้ทั้งคู่ แต่รวมกันต้องไม่เกินค่ารักษาจริง ประโยชน์ของการถือสองเล่มจึงไม่ได้อยู่ที่การได้เงินสองต่อ แต่อยู่ที่การใช้เล่มหนึ่งอุดช่องว่างที่อีกเล่มไปไม่ถึง
คนที่ได้ประโยชน์ชัดที่สุดคือคนที่มีประกันกลุ่มอยู่แล้ว หรือมีกรมธรรม์เก่าที่วงเงินตามค่ารักษาไม่ทัน ส่วนคนที่ถือแบบเหมาจ่ายวงเงินสูงอยู่แล้ว การซื้อเพิ่มอีกเล่มแบบเต็มวงเงินมักเป็นการจ่ายเบี้ยซ้ำโดยไม่ได้อะไรเพิ่ม
อยากรู้ว่าที่ถืออยู่ทับซ้อนกันตรงไหน ส่งภาพตารางผลประโยชน์ทั้งสองเล่มมาทางไลน์ ดูให้ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย
แอดไลน์ปรึกษา @thebestinsurance หรือโทร 095-463-5159
เกี่ยวกับผู้เขียน
อรรถพล แซ่โอ๊ว (แอร์) ผู้จัดการหน่วย ทรัพยวรากิจธนาทรัพย์ บริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ประสบการณ์ 7 ปีในการวางแผนความคุ้มครองสุขภาพและการเงิน คุณวุฒิ MDRT, COT, TNAA, AXA Prime PP, AXA Prime Leader, GAMA เลขที่ใบอนุญาต 6201026325 | รหัสตัวแทน 015509-03-105150
เว็บไซต์นี้ดำเนินการโดย อรรถพล แซ่โอ๊ว ตัวแทนประกันชีวิตและที่ปรึกษาด้านการวางแผนการเงิน มิใช่เว็บไซต์ทางการของบริษัท กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) ข้อมูลความคุ้มครองเป็นเพียงข้อมูลเบื้องต้น เงื่อนไขความคุ้มครองเป็นไปตามที่ระบุในกรมธรรม์
แหล่งอ้างอิงที่ใช้ในบทความ
https://www.oic.or.th/th/consumer/news/releases/92489
http://oiceservice.oic.or.th/document/Law/file/12496/12496_07dc6f82714b99e0b8451f27e3658fb4.pdf
https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cname=&cno=1345
https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cno=1935
แหล่งอ้างอิงที่ไม่แนะนำให้นำขึ้นเว็บไซต์
https://www.bangkoklife.com/th/articles/0/112
https://www.scb.co.th/th/personal-banking/stories/protect-my-family/new-health-standard
https://www.tqm.co.th/articles/หมีรักสุขภาพ/มีประกันสุขภาพหลายฉบับ-เคลมพร้อมกันได้ไหม
https://www.southeastlife.co.th/blog/detail/health-insurance-claims
https://www.hugsinsurance.com/article/health-insurance-claim-multiple-policy
https://gettgo.com/blog/oic-new-health-standard
https://easysunday.com/blog/what-is-new-health-standard/
